种植体折裂的临床分析及处理策略

种植体折裂的临床分析及处理策略

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种植体折裂类型

李熠等提出的种植体折裂二元临床分型法：包含种植体折裂形态(morphology of implant fracture, F)和骨缺损程度(degree of bone defect, D) 两个维度。

种植体折裂分为颈部垂直折裂(F1)、颈部水平折裂(折裂水平位于种植体颈部，F2)和深部水平折裂(折裂水平位于螺丝通道底部附近，F3)。

骨缺损程度分为无明显骨吸收或窄骨内袋(D1)、四壁杯状骨缺损(D2)和杯状缺损伴颊/舌侧骨板缺损(D3)。

图1 种植体折裂二元分型法示意图(临床照片和影像学检查)

从左至右：F1，植体颈部垂直骨折；F2，种植体颈水平骨折；F3，种植体深度水平骨折；D1，无骨缺损或骨下狭窄缺损；D2，宽4壁骨缺损或杯状缺损；D3，宽3壁或2壁缺陷。

从上到下：图表、临床照片和根尖周围x线片。

图2 种植体折裂二元临床分型法示例

A，F1D1型种植体骨折形态的临床照片；B，F1D1型骨缺损的临床照片；C，F1D1型根尖周片；D，F2D2型种植体骨折形态的临床照片；E， F2D2型骨缺损的临床照片；F，F2D2型根尖周x线片。

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种植体折裂与骨吸收的关系

对于种植体折裂与周围骨吸收的相互关系，目前存在两种看法：

一种观点认为种植体过度负荷可能导致原发性边缘骨吸收(多为杯状骨吸收),种植体支持组织减少，骨结合冠方力臂增大，产生更大的杠杆力，当骨吸收达到中央螺丝通道内薄弱区时，种植体易发生水平折裂；

而另一种观点认为，种植体过度负荷、修复体就位不佳、修复体设计不理想等因素可导致原发性种植体折裂，软组织封闭的完整性被破坏，进而引起继发的骨吸收(多为窄而局限的骨吸收)。

有研究发现种植体颈部垂直型折裂(F1)与种植体周围窄而局限的骨吸收(D1)显著相关，种植体颈部水平型折裂(F2)与种植体周围杯状骨吸收(D2)显著相关，此结果印证了以上的两种观点的合理性。

提示良好的种植体结构设计、修复体设计及负荷控制可能预防F1D1型种植体折裂的发生，而预防种植体周围炎及软硬组织缺损可能降低F2D2型种植体折裂的发生。

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种植体折裂的危险因素

种植体的直径

Sánchez-Pérez等认为种植体直径<4.0 mm是种植体折裂的危险因素。

Srimaneepong等对钛及钛合金的扭转强度、延性及断裂特性的研究，结果表明直径5mm种植体的抗折强度是直径3.75 mm种植体的3倍，直径4mm种植体的抗折能力也比直径3.75 mm种植体高出30%。

Chrcanovic等对44枚折断种植体进行相关因素分析，发现种植体长度每增加1mm, 折裂率增加22.3%；种植体直径每增加1mm，折裂率减少96.9%。

种植体连接方式

种植体连接方式可分为内连接和外连接，其中内连接方式在种植体颈部的抗旋槽内存在薄弱区，薄弱区域也有可能成为折断易发生的部位，在窄径种植体中更明显。

内连接种植修复体中心固位螺丝根方水平面是一个几何学上结构改变的界面，杠杆效应可导致此区域局部应力集中，螺纹本身也减少了种植体壁的厚度，一旦出现螺丝松动，基台的杠杆力使此区域易发生折断。

种植牙位及修复设计

研究发现前磨牙区的种植体在所有区域中折裂的比例最高，原因是大多数全牙弓固定修复体主要依靠前磨牙区及前牙区的种植体支持，修复体悬臂长期受力从而增加种植体折裂风险。当单个种植体支持的冠修复体的悬臂超过种植体直径的2倍时，种植体发生机械并发症的概率会明显增高。在上颌种植体支持的固定义齿修复悬臂应≤10mm, 在下颌修复体悬臂应≤15mm。

单颗牙种植修复时，牙冠形态设计不佳、不利的冠根比例以及冠高度空间均可能引起种植体机械并发症的产生。

临床上认为牙槽骨外的牙齿与骨内的牙根的比例最佳为1∶2，增加牙冠长度和非轴向的咬合应力会导致种植体过度负载。

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 折断种植体的手术治疗

种植体取出+同期植入种植体

图3，根据临床情况(A)和根尖周围x线片评价(B)，种植体骨折类型为F1D1。

使用细裂刺去除骨折的种植体，避免种植体周围骨丢失(C)。同时插入直径更大的新种植体（Thommen SPI接触6.0 mmx11mm） （D， E）。3年后根尖周围x线片评估显示治疗结果稳定(F)。

种植体取出+引导骨再生术+延期植入种植体

图4，根据临床情况(B)和根尖周围x线片评价(A)，种植体骨折类型为F3D3。

使用细裂刺去除骨折的种植体(C)。同时进行引导骨再生(D)。6个月后，软组织愈合(E)，骨修复(F)。插入新的种植体（Thommen SPI接触4.3 mm x12.5 mm） （G， H）。3年后的根尖周x线片显示治疗效果(I)。

种植体取出+异位种植

对于不需原位植入种植体的情况，可取出折裂种植体后，在其他骨量较好的位点植入新种植体，取出种植体后的位点可自然愈合或行牙槽嵴保存术。

种植体修形并埋入

切开翻瓣，取下种植体断端，使用球钻修整种植体断面至光滑状态，低于骨嵴顶至少3mm，胶原膜+富血小板血浆覆盖，龈瓣减张缝合。

固定局部义齿或可摘局部义齿修复

种植体取出或断端埋入，愈合3个月后进行固定局部义齿或可摘局部义齿设计修复。

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中央螺丝折断的处理策略

概述

中央螺丝折断的发生率仅为0.6%。螺丝折断多发生在磨牙区及上颌前牙区，以下颌第一磨牙最常见。在折断前会受到过大应力，导致螺丝损伤，特别是螺丝头和第一个螺纹，因而螺丝折断线多位于螺丝体部。若种植体无保留价值,则直接拔除；在需要保留种植体的情况下，可尝试取出断裂中央螺丝的残余部分。

 病因分析

 处理方案

(1) 判断难易程度

• 大直径螺丝取出成功率明显高于小直径螺丝。

• 折裂线位于种植体冠方较位于种植体内更易处理。

• 若断裂的螺丝是由于过大扭矩扭断，此螺丝较难取出；若螺丝折裂前已发生较长时间的松动，则提示折裂的螺丝松动概率大，较为容易取出。

(2) 提高术区可视性

• 断裂的螺丝可通过直视、影像学检查、放大镜、显微镜等方式进行观察判断和操作。特别是当折裂线位置较深或操作者经验不足时，使用带光源的牙科放大镜或显微镜会大大增加取出成功率

• 如果修复体长时间缺失，螺丝可能已被种植体周围的软组织覆盖。若角化龈充足，可选择环切或激光进行修剪；若角化龈不充足，软组织切开翻瓣，并利用缝线将组织瓣固定是更合适的选择。

低等难度

①　若折裂线位于种植体冠方，可尝试使用镊子或止血钳钳住螺丝断端，并逆时针旋出螺丝

②　若折裂线位于种植体内，可先使用探针探查螺丝是否松动。

• 若已松动，可使用改良棉棒逆时针旋出，亦可使用一些刚性工具。若螺丝主体已全部取出，仅残留部分螺纹，也可尝试使用根管锉进行操作。

• 当螺丝松动度不大时，也可辅以超声震荡。当断面为斜面时，将超声的尖端放置在斜面上，并围绕断面逆时针圆周震荡将其从螺丝通道中旋出；当断面较平整时，有研究提出可用球钻或超细车针在断面非中心位置上预备深1mm的孔，将超声尖端放置于孔内，并施加反旋力旋出剩余的断螺丝。也有研究表明可在使用超声振动同时，将探针放置于对角线位置，插入螺丝与种植体间隙中，以帮助松动螺丝。

• 此外，也有少量病例报道可不处理断裂的螺丝，仅使用较短的螺丝进行终修复。有体外研究表明，当中央螺丝长度大于1.4 mm或螺纹数量多于3.5个时，其长度与螺丝松动或断裂之间没有显著关系。但目前临床病例报道仅有1年追踪，待更长时间的随访结果佐证效果。

中等难度

若无法用低等难度方法取出螺丝碎片，则需要考虑其他的措施。主要是运用反旋工具进行操作。反旋工具的螺纹设计方向与一般钻针相反，其原理在于钻针扎入螺丝断面的同时给予螺丝逆时针旋出的力量。

• 反旋抓取工具的尖端一般为“爪形”，在操作过程中尖端对断面施加压力，以期扎入断面。接合后，用较小的反旋力即可取出。此方式较适合螺丝断裂前有长时间松动史。

• 当反旋抓取工具无法与断面接合时，可使用球钻或麻花钻在断面中央预备出深约1mm的小孔或一字型的沟槽，然后通过改良的反旋起子或车针拧下螺丝。

• 当备孔和反旋仍无法旋出螺丝时，可选择第三种方法：直接将螺丝完全磨碎后，利用内螺纹成形工具清理剩余螺纹。

取完螺丝后通常需要判断以下两点：

(1)螺丝碎片是否完整取出。

(2)种植体内螺纹结构是否损伤。

判断方法：

(1)显微镜观察

(2)根尖片

(3)拧入愈合基台，通过是否能拧紧及辅以拍片判断基台是否完全就位粗略判断。

(4)利用印模材料制取种植体内螺纹结构的阴模与正常种植体进行对比判断。

高等难度

如果种植体的内螺纹被损坏，一般建议拔除种植体并放置新的种植体。若患者仍不愿意牺牲种植体，处理方法有以下3种：

• 利用剩余的螺纹进行终修复。仅利用剩余的螺纹结构制作短螺丝固定修复体，同时利用2层垫圈增加预紧力。有病例报告认为，如果种植体内存在2个以上内螺纹结构，可使用该技术。但该技术大大缩短了固位的螺纹数量，其垫圈及短螺丝的长期有效性尚不清楚。

• 在种植体内部重新制作一个直径更大的内螺纹，此操作需要专业的种植体内螺纹成形工具。

• 将内螺纹磨除制作成桩道，如果桩长度与修复空间差距较小可考虑此方法。此修复方式更多依靠粘接固位，因此也有文献利用倒锥钻在桩上预备倒凹以增加固位力。

后面2种方法均对种植体进行了改造，减小了种植体臂的厚度、减弱了种植体的强度，因此要谨慎使用。

参考文献

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作      者：南梦娜

指导老师：李清

编      辑：王雅璐

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